외국에서는 고액의 치료비 부담 때문에 파산하는 경우가 드물지 않다고 하지요. 우리나라는 치료비 부담이 큰 중증질환, 희귀질환 등에 의료비를 경감받을 수 있는 산정특례제도를 시행하고 있어요.
어떤 질병이 대상인지 신청은 어떻게 하는지 확인해보시고 필요한 경우 혜택을 받으시면 좋겠습니다!
산정특례란?
산정특례제도의 정확한 명칭은 [본인일부부담금 산정특례제도] 입니다.
산정특례는 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 등과 같이 치료비 부담이 큰 질환을 앓고 있는 환자들이 의료비를 경감받을 수 있도록 마련된 제도입니다.
국민건강보/험에서 환자의 경제적 부담을 덜어주기 위해 진료비의 일정 부분을 건강보장료로 대신 부담하는 방식입니다.
산정특례 제도는 경제적 어려움으로 인해 필요한 치료를 받지 못하는 환자를 돕고, 지속적이고 안정적인 치료를 가능하게 합니다.
산정특례는 중증질환자뿐만 아니라 일부 만성질환자, 희귀질환자, 결핵 환자 등 다양한 환자를 대상으로 적용됩니다. 이를 통해 의료비 부담을 획기적으로 낮출 수 있어 많은 환자들이 혜택을 받고 있습니다.
특히 2024년에는 '이완불능증(K22.0)' 등 66개 신규 희귀질환에 대한 산정특례를 확대하고, 2025 1월부터 특례를 적용받는 희귀질환은 기존 1248개에서 1314개로 늘어나게 됩니다.
산정특례 대상질병
산정특례의 대상 질병은 중증질환, 희귀질환, 중증난치질환 등으로 크게 구분됩니다.
중증질환
암 (위암, 폐암, 대장암 등)
심장질환 (협심증, 심부전 등)
뇌혈관질환 (뇌졸중, 뇌출혈 등)
신장질환 (만성신부전 등)
희귀질환
근이영양증, 루게릭병, 헌팅턴병 등
유전성 대사질환
중증난치질환
크론병, 류마티스관절염 등
기타 질환
결핵, 중증화상 등
산정특례 신청방법
산정특례는 병원에서 검사를 통해 대상 질환으로 판정받은 이후 소정의 양식에 따라 별도의 등록 창구나 건강보*공단 지사 등을 통해 신청할 수 있다. 담당 의사에게 ‘건/강/보/험/산정특례등록 신청서’를 발급받아 가까운 국민건강보*공단에 팩스·우편·방문 등으로 신청하면 됩니다.
환자는 진료를 받는 병원의 담당의사를 통해 산정특례 신청 절차를 진행할 수 있으며, 의사가 환자의 질환 상태를 진단하고 해당 질환이 산정특례 대상인지 판단합니다.
1. 진단 및 확인
산정특례 대상 질환을 진단받은 경우, 담당의사가 해당 환자가 산정특례 대상에 해당하는지 확인합니다.
중증질환이나 희귀질환 등으로 진단받은 경우 병원의 진료기록 및 검사 결과를 기반으로 특례 대상 여부가 결정됩니다.
2. 산정특례 등록 신청서 작성
진단을 받은 병원에서 산정특례 등록 신청서를 작성합니다.
신청서에는 환자의 개인정보와 질환 정보, 진단명, 담당의사의 소견 등이 포함됩니다.
3. 서류 제출 및 접수
병원에서 환자 대신 국민건강보*공단에 관련 서류를 제출하는 경우가 많습니다.
환자가 직접 제출해야 하는 경우도 있으므로 병원 측에 절차를 명확히 문의하는 것이 중요합니다.
4. 국민건강보*공단 심사 및 승인
제출된 서류는 국민건강보*공단에서 심사됩니다.
심사 과정에서 추가 서류 제출이 요구될 수 있으며, 이 과정은 1~2주 정도 소요됩니다.
5. 승인 후 적용
승인이 완료되면 즉시 산정특례 혜택이 적용됩니다. 환자는 산정특례 대상자로 등록되며, 진료비 및 약제비에서 혜택을 받을 수 있습니다.
질병관리청
질병관리청
www.kdca.go.kr
산정특례 적용 기간과 갱신
산정특례는 일정 기간 동안 적용되며, 보통 5년의 유효기간이 있습니다.(결핵은 치료 종결 시까지) 하지만 질환의 종류와 상태에 따라 적용 기간이 달라질 수 있습니다. 만약 특례기간 내에 완치되지 않아서 치료가 계속 필요한 경우라면 재등록 신청을 통해 특례기간을 연장할 수 있습니다.
갱신 절차
1. 재진단 및 서류 제출
유효기간 만료 전 병원에서 재진단을 받아야 하며, 필요한 서류를 국민건강보/험공단에 제출합니다.
2. 연장 심사 및 승인
공단에서 심사를 거쳐 연장 여부를 결정하고, 승인되면 계속해서 혜택을 받을 수 있습니다.
신청 시 유의 사항
진단 기관 선택
산정특례 신청을 위해서는 종합병원이나 상급 종합병원에서 진단을 받아야 하는 경우가 많습니다. 일반 의원에서는 신청이 어려울 수 있습니다.
신청 기간
산정특례 신청은 진단 후 일정 기간 내에 완료해야 합니다. 늦게 신청할 경우 진료비 경감 혜택을 받지 못할 수 있으므로 진단 즉시 신청하는 것이 바람직합니다.
재신청 절차
만료 기간이 가까워질 경우 재진단을 받아야 하며, 병원에서 산정특례 갱신 신청을 진행해야 합니다.
산정특례 혜택
산정특례를 적용받으면 환자는 본인부담률이 대폭 낮아집니다. 일반적으로 건강보/험의 본인부담률은 입원 20%, 외래 30~60% 수준이지만, 산정특례 적용 시 입원과 외래 모두 본인부담률이 0~10%까지 감소합니다.
(단, 비급여, 100분의 100 전액본인부담, 선별급여 등은 제외됩니다.)
주요 혜택
진료비 부담 완화
진료비, 입원비, 수술비 등 전반적인 의료비에서 부담이 줄어듭니다.
치료 연속성 보장
경제적 이유로 치료를 중단하는 경우가 감소하며, 꾸준히 치료를 받을 수 있습니다.
약제비 부담 완화
고가의 항암제, 면역억제제 등 약제비에 대한 부담이 줄어듭니다.
실제 예
🔎 고형암 치료 환자 사례
C씨는 폐암 진단을 받아 수술과 항암치료를 병행했습니다. 치료 과정에서 사용된 특정 표적치료제는 1회 투약 비용만 500만 원 이상이었으나, 산정특례 적용 후 25만 원만 부담하게 되었습니다. 이를 통해 장기적인 치료 계획을 차질 없이 진행할 수 있었습니다.
🔎 희귀 유전질환 환자 사례
D군은 선천성 대사질환을 진단받고 지속적으로 특수의약품을 복용해야 했습니다. 일반적으로 매달 약제비가 100만 원을 초과했으나, 산정특례 혜택을 통해 월 5만 원 이하로 감소했습니다. 덕분에 가계 부담이 크게 줄어들었으며, 가족들은 치료와 관리에 집중할 수 있었습니다.
🔎 심혈관질환자 사례
협심증을 앓고 있는 E씨는 정기적으로 스텐트 시술을 받아야 했습니다. 한 번의 시술에 평균 300만 원이 들었지만, 산정특례 적용으로 본인 부담금은 15만 원으로 줄어들었습니다. 꾸준한 치료를 통해 E씨는 일상생활을 무리 없이 영위할 수 있었습니다.